渋谷区不妊治療（生殖補助医療）医療費助成

申請は治療1回ごとになります。治療が終了したら、次の書類をそろえて地域保健課地域医療係まで原則郵送で提出してください。（郵便事故防止の観点から簡易書留など記録の残る方法をおすすめします。）提出する前に必ず提出書類チェックシート（PDF 762KB）

生殖補助医療　ver３.pdfで申請書類に不備がないか確認してください。書類に不備がある場合は、助成金の振り込みが遅れる場合があります。

（注）2、9、11は医療機関、健康保険、東京都発行のものが必要です。発行までに時間を要するので、早めの手続きをお願いします。

必ず提出する書類

）A4で両面印刷

、夫婦で記入してください。

）A4で両面印刷

・1回の治療の終了ごとに医療機関に作成を依頼してください。作成にかかる文書料は助成対象外です。

3 医療機関・薬局発行の領収書のコピー

・2の受診等証明書（裏面）の領収金額の確認ができる領収書をすべて提出してください。

・医療機関・薬局ごとに月順に並べてA4サイズの用紙にコピーしてください。

4 助成金振込口座の通帳などのコピー

・銀行名・支店名・支店コード・口座番号・口座名義人がわかるものを提出してください。

5 健康保険証のコピー

・治療を受けた人の分を表面のみA4サイズの用紙にコピーしてください。

該当者のみ提出する書類

6 戸籍謄本（全部事項証明）【夫婦別世帯の人】【事実婚の人】

・申請日から3か月以内発行のもの

・法律婚で夫婦別世帯の人は夫婦どちらかの分を1部提出

・事実婚の人は夫婦それぞれの分で計2部提出

7 住民票の写し【夫または妻の住所が渋谷区外にある人】

・申請日から3か月以内発行のもの

・本籍・続柄の記載があり、マイナンバーの記載のないもの

・夫婦で記入してください。

9 高額療養費・付加給付金の支給額のわかるもの【高額療養費・付加給付金がある人】

・健康保険発行の支給決定通知書や医療費明細書などのコピー

・発行までに時間がかかりますので、早めのお手続きをお願いします。

10 限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー【医療機関に提示して治療を受けた人】

11 東京都特定不妊治療費（先進医療）助成承認決定通知書のコピー【東京都の助成を受けた人】

・先進医療を受けていて、東京都の助成を受ける人は先に東京都に申請してください。

・申請する治療の範囲が東京都と違う場合には「東京都特定不妊治療費（先進医療）事業受診等証明書」を両面コピーして併せて提出してください。

12 母子健康手帳の出生届出済証明または出産の状態のページのコピー【過去の助成回数をリセットして1回目として申請する人】

・出生届または死産届のコピーの提出でも可能です。

申請期限

1回の治療ごとに、治療終了日から起算して1年以内（消印有効）。

治療終了日は、受診等証明書で主治医が証明した「今回の治療期間」の終了日になります。

申請期限までに間に合わない可能性がある場合、必ず申請期限の前にご相談ください。なお、いかなる理由があっても申請期限を過ぎた後の対応はいたしかねますので、ご了承ください。

東京都特定不妊治療費（先進医療）助成承認決定通知書が届かずに期限内に申請ができない場合は、東京都の決定を待たずに揃っている書類のみで期限内に申請してください。提出していただく申請書兼請求書の「東京都の助成」欄の余白に「〇月〇日東京都に申請済み。承認待ち」と記載してください。申請額を計算する際は、東京都への申請額を助成金額としてください。

（注）後日提出していただいた東京都の決定額と違う場合は東京都の決定額で修正します。

申請後の流れ

申請から助成金の振り込みまで2か月程度要します。助成が決定された人には交付決定通知書、助成ができない人には不交付決定通知書が送付されます。決定通知書の発行から2週間ほどで指定した口座へ振り込まれます。

郵送先

〒150-8010（住所不要）渋谷区役所地域保健課地域医療係