里帰り等妊婦健康診査費用助成金

所定の申請書に必要事項を記入し下記の書類を添えて、下記の宛先まで原則郵送で提出してください。

様式

里帰り等妊婦健康診査費用助成金・新生児聴覚検査費用助成金 案内・申請書等の記入方法（PDF 202KB）

里帰り等妊婦健康診査費用助成金 申請書兼請求書・新生児聴覚検査費用助成金 申請書兼請求書（PDF 253KB）

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申請書に添付する書類

助成制度の種別に応じ下記の添付書類1～3を添えて申請してください。

未使用の「妊婦健康診査受診票・超音波検査・子宮頸がん検診受診票」「新生児聴覚検査受診票」（東京都区市町村発行）

助産所または医療機関発行の「領収書」のコピーおよび「診療費明細書」のコピー

（注）「診療費明細書」は、発行がある場合にご提出ください。

（注）「診療費明細書」がある場合でも、「領収書」のコピーは必ずご提出ください。

3 母子健康手帳のコピー

母子健康手帳の表紙（交付日のわかるもの）、出生届出済証明（1ページ）、妊娠中の経過（8～9ページ）、検査の記録（17または18ページ 新生児聴覚検査の検査年月日がわかるもの）

（注）その他、書類の提出をお願いすることがあります。

（注）郵送・コピーの費用などは、申請者の負担になります。

（注）提出書類は原則返却できません。

（注）申請書類に不備不足があった場合、確認や追加提出依頼のために担当者から連絡することがあります。 連絡できる電話番号を必ず記入してください。

郵送の宛先

〒150-0042 宇田川町5-6 渋谷区子育てネウボラ4階 渋谷区保健所 中央保健相談所 母子保健係