自立支援医療費助成制度（育成医療）

申請方法

申請書類は、下記の窓口で配布しております。すべての必要書類を揃えた上で、窓口に提出してください。

下記の書類以外のものが必要な場合があります。詳しくはお問合せください。

必要書類

1　自立支援医療（育成医療）支給認定申請書

注記：練馬区が税情報を取得することについて「同意しない」を選択した方は、世帯の所得を確認する書類（課税証明書など）が必要となります。

2　自立支援医療（育成医療）意見書（自立支援医療指定医師が記入したもの）

3　健康保険証の写し

国民健康保険・国民健康保険組合の方：同一世帯で保険に加入している方全員分

社会保険の方：被保険者の方と患者本人の分（住所記載面が裏面の方は、裏面の写しも必要）

4　個人番号確認書類（提示のみ）

3で健康保険証の写しが必要な方全員分（患者以外の高校生以下は不要です）

例：個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票など

5　身元確認書類（提示のみ）

申請書を提出する方の身分証明書

1点での確認：個人番号カード、運転免許証、パスポート、身体障害者手帳など

2点での確認：健康保険証、年金手帳、母子健康手帳など

6　委任状（該当の方のみ）

住民票上同一世帯でない方が、代理で提出する場合に必要です。

7　遅延理由書（該当の方のみ）

申請日が、治療開始日から3か月以上経過している場合に必要です。

申請上の注意

申請書類は、直接窓口にご持参ください。やむを得ず、郵送での申請をご希望される場合は、事前に下記お問合せ先までご連絡ください。

事前申請が原則ですので、治療予定が決まりましたら早めに申請をしてください。申請受付後、約2週間から1か月で審査結果を郵送いたします。