里帰り出産時の妊婦健康診査の費用助成

申請場所

健康福祉センター（ 板橋 ・ 上板橋 ・ 赤塚 ・ 志村 ・ 高島平 ）の窓口

注：板橋区内には、5か所の健康福祉センターがあり、お住まいの地域によって、担当が変わります。担当の健康福祉センターがわからないときは、下記「健康福祉センターのご案内」をご覧ください。

持ち物

妊婦健康診査・新生児聴覚検査

持ち物 ／ 詳細

1 ／ 母子健康手帳 ／ 表紙と妊娠中の経過のページを確認のうえコピーし、お返しします

2 ／ 未使用の受診票 ／ 使用しなかった、妊婦健康診査受診票・妊婦子宮頸がん検診受診票・妊婦超音波検査受診票・新生児聴覚検査受診票（病院もご本人も特段記載は不要です） 注：提出がない分は、助成できません。

3 ／ 領収書(レシート不可・コピー不可) ／ 次の項目の記載が必要 ・受診者氏名 ・診療年月日 ・領収金額 ・医療機関などの名称・所在地・電話番号 ・領収印 注： 新生児聴覚検査は、母（産婦）退院時の領収書内の「分娩費」や「新生児管理費用」などに含まれていることが多いです。区が確認しますので、領収書一式をお持ちください。 上記を確認のうえコピーし、お返しします。

4 ／ 診療明細書 ／ 検査項目などが記載されている書類 注： 新生児聴覚検査は、母（産婦）退院時の明細書などに含まれていることが多いです。 上記を確認のうえコピーし、お返しします。

5 ／ 振込口座がわかるもの（通帳またはキャッシュカード） ／ 口座名義は次のとおり 妊婦健康診査と新生児聴覚検査の両方：妊産婦 妊婦健康診査のみ：妊産婦 新生児聴覚検査のみ：保護者

6 ／ 新生児聴覚検査受診費用の助成申請をする場合は、受診結果がわかる書類 ／ 母子健康手帳の検査結果記載欄、または母子健康手帳に添付された産院の検査結果用紙をコピーし、お返しします。

7 ／ 里帰り出産等による妊婦健康診査助成金交付申請書 ／ 下記で配布 ・各健康福祉センター窓口 ・下欄の添付ファイルからダウンロード 注：消えないペンでご記入ください。

8 ／ 里帰り出産等による妊婦健康診査助成金請求書 兼 支払金口座振替依頼書 ／ 下記で配布 ・各健康福祉センター窓口 ・下欄の添付ファイルからダウンロード 注：消えないペンでご記入ください。

支給方法

申請後、約2か月後に指定の口座へ振り込みます。入金については、決定通知書でお知らせします。

郵送申請を希望される方へ

原則、各健康福祉センターの窓口での手続きをお願いしておりますが、特別な事情（里帰り先から板橋区に戻る予定が当面ないなど）により窓口での手続きができない方のために、郵送による受付を行っております。

注意点

1.申請書が区に届いた日が申請日となります。

出産した日より1年以内（2024年4月1日に出産された方は2025年3月31日までが申請期間）に、区に届くようにお手続きください。

2.書類は、簡易書留やレターパックなど追跡可能な方法でお送りください。

普通郵便などで送付し紛失したとしても、区は一切責任を負えませんのでご了承ください。

3.新生児聴覚検査も一緒にご申請される方で、検査費用が母（産婦）退院時の領収書・診療明細書か子の領収書・診療明細書かどちらに含まれているかわからない場合は、念のため両方お送りください。

送付書類

上記記載の申請方法「持ち物」一覧を参照して頂き、下記書類をお送りください。書類1・3・4・5・6はコピー、書類7・8の様式は下に添付してあります。

不明な点などございましたら、母子保健係（03-3579-2313）へお問い合わせください。

1.母子健康手帳の表紙および妊娠中の経過が記載してある8から9ページ（コピー）

2.未使用の受診票（妊婦健康診査受診票・妊婦子宮頸がん検診受診票・妊婦超音波検査受診票・新生児聴覚検査受診票のいずれも原本。病院もご本人も特段記載は不要です）注：提出がない分は、助成できません。

3.領収書（コピー）注：新生児聴覚検査費用は母（産婦）退院時の領収書などに含まれていることが多いのでご注意ください。

4.診療明細書（コピー）注：新生児聴覚検査は母（産婦）退院時の明細書などに含まれていることが多いのでご注意ください。

5.振込口座がわかるもの（通帳またはキャッシュカードのコピー）

6.新生児聴覚検査受診費用の助成申請をする場合は、受診結果がわかる書類（母子健康手帳の検査記録欄、または産院の検査結果用紙）（コピー）

7.里帰り出産等による妊婦健康診査助成金交付申請書（原本）注：記入例参照

8.里帰り出産等による妊婦健康診査助成金請求書兼支払金口座振替依頼書（原本）注：記入例参照

郵送先

郵便番号173-8501　東京都板橋区板橋2-66-1

板橋区役所 健康推進課 母子保健係 里帰り助成金担当