妊婦健康診査等費用助成制度

1.世田谷区妊婦健康診査等費用助成金申請書兼口座振替依頼書

・申請者は妊産婦の方になります。申請書兼口座振替依頼書は、記入例を参考にご本人が自筆してください。

・修正液、修正テープは使用しないでください。

・「申請者」欄は訂正できないため、間違えた場合、印刷して再度記入してください。

・申請書と振込先の口座名義人が異なる場合は口座名義人の住所を記入してください。

・共同口座に振り込む場合は、代表口座名義人をご記入ください。

・消えるボールペンは使用できません。

2.未使用の受診票

以下の受診票を同封ください。

・妊婦健康診査受診票

・超音波検査受診票

・子宮頸がん検診受診票（表紙案内が水色、受診票の1枚目が桃色）

※妊婦健康診査1回分につき、甲、乙、丙、3枚の受診票を必ず送付してください。

※医療機関名等は未記入でも、記入済みでもかまいません。

3.医療機関の領収書および診療費明細書の写し

・医療機関の領収書、診療明細書(発行された場合)はコピーをご提出ください(原本は不要です)。

※診療明細書がある場合でも、領収書のコピーは必ずご提出ください。

・国外の医療機関で妊婦健康診査を受診した場合、申請者があらかじめ当該領収書のすべての記載内容を日本語に翻訳した資料を同封の上、申請してください。妊婦健康診査等費用助成金額は申請書を受け付けた時点の為替レートで換算します。

※原則返却いたしません。ご注意ください。

4.母子健康手帳の「妊娠中の経過」欄の写し（世田谷区で交付している母子健康手帳の場合は8～9ページ）

・領収書の診察月日と母子健康手帳に記載されている診察月日を照合しますので、領収書の診察月日と同日の日付が記載されているページのコピーを添付してください。

申請書類の提出先

郵送で提出してください。

〒154-0017 東京都世田谷区世田谷4丁目24番1号世田谷区役所城山分庁舎

世田谷保健所健康推進課 妊婦健康診査担当

電話番号03-5432-2446 ファクシミリ03-5432-3102