多胎妊婦健康診査費用助成制度

手続きに必要な書類

1.世田谷区多胎妊婦健康診査等費用助成金申請書兼口座振替依頼書

・申請者は妊産婦の方になります。申請書兼口座振替依頼書は、記入例を参考にご本人が自筆してください。

・修正液、修正テープは使用しないでください。

・「申請者」欄は訂正できないため、間違えた場合、添付ファイルより印刷して再度記入してください。

・消えるボールペンは使用できません

※里帰り先の医療機関や助産院で妊婦健診を受診した方は、「世田谷区妊婦健康診査等費用助成金申請書兼口座振替依頼書」も合わせて同封してください。

2.医療機関の領収書および診療費明細書のコピー

・医療機関の領収書と診療明細書のコピーをご提出ください(原本は不要です)。

・国外の医療機関で妊婦健康診査を受診した場合、申請者があらかじめ当該領収書のすべての記載内容を日本語に翻訳した資料を同封の上、申請してください。妊婦健康診査等費用助成金額は申請書を受け付けた時点の為替レートで換算します。

・健診費用が含まれる領収書か分からない場合は、医療機関等にご確認の上、ご提出ください。

※原則返却いたしません。ご注意ください。

3.母子健康手帳の「妊娠中の経過」欄の写し（世田谷区で交付している母子健康手帳の場合は8～9ページ）

・領収書の診察月日と母子健康手帳に記載されている診察月日を照合しますので、領収書の診察月日と同日の日付が記載されているページのコピーを添付してください。※17回目以降等、P8～9に書ききれていない健診がある場合は、その記載のあるページのコピーもご提出ください。

申請書類の提出先・問い合わせ先

郵送で提出してください。

〒154-0017 東京都世田谷区世田谷4丁目24番1号世田谷区役所城山分庁舎

世田谷保健所健康推進課 妊婦健康診査担当

電話番号03-5432-2446 ファクシミリ03-5432-3102