新生児聴覚検査

都内の受託医療機関で受診する場合

妊娠届出書を提出された時に「母子健康手帳」と一緒に交付する「母と子の保健バッグ」の中に、「新生児聴覚検査受診票」が封入されていますので、医療機関に受診票を提出して、新生児聴覚検査を受診してください。

助産所や都外の医療機関等で受診し、受診票が使用できない場合

「新生児聴覚検査受診票」は使用できませんので、医療機関等の窓口では、新生児聴覚検査にかかる費用をご負担いただくことになります。ただし、助成上限額までは区へ償還払いの申請ができます。

手続きに必要な書類

1.申請書兼口座振替依頼書

申請者は新生児の保護者の方になります。必ずご本人が自筆してください。

記入例を参考に申請書兼口座振替依頼書にご記入ください。

・修正液、修正テープは使用しないでください。

・「申請者」欄は訂正できないため、間違えた場合、新しく書き直してください。消えるボールペンは使用できません。

2.未使用の新生児聴覚検査受診票

甲、乙、丙、3枚の受診票を必ず送付してください。

医療機関名等は未記入でも、記入済みでもかまいません。

3.母子手帳の「検査の記録」欄のコピー

母子健康手帳P.18「検査の記録」に新生児聴覚検査の記録が書かれています。

4.医療機関の領収書および診療明細書のコピー

医療機関の領収書のコピーをご提出ください（原本は不要です）。

診療明細書は、発行がある場合にコピーを同封してください。

※原則返却いたしません。ご注意ください