里帰り出産等妊婦健康診査費

下記1～6の書類が必要です。

1　里帰り出産等妊婦健康診査費・新生児聴覚検査費助成申請書兼請求書

記入例を参考に記入してください。記入にあたっては、消すことのできるボールペン、鉛筆、修正液などは使用しないでください。

妊婦健康診査費については、妊産婦の方が申請者となります。また、振込先口座は、申請者名義の口座を指定してください。申請者名義以外の口座を指定する場合には、必ず申請書下部分の委任状欄を記入してください。

※注釈：押印見直しの取組みにより、申請書の様式について押印を廃止しました。

2　助産所または都外医療機関などで受診したときの領収書（原本）

領収書には氏名、受診日、領収金額、領収印、助産所名または医療機関名の記載があるか確認してください（再交付不可）。また、明細書がある場合は合わせて提出してください。領収書（明細書）の返却を希望する場合は、コピーも提出してください。原本は確認後お返しします。

領収書がレシートの場合は印字が薄れないように保管に注意してください。

対象の検査費用の金額が入院費用の領収書に含まれている等、内訳が印字されていない場合は、助産所・医療機関に記載してもらってください。

新生児聴覚検査費用については、医療機関や赤ちゃんの入院の有無などにより、必要となる領収書が異なります。出産入院時の領収書、赤ちゃんの入院時の領収書、個別の領収書などで発行される場合がありますので、検査費用が含まれる領収書について、医療機関に確認のうえご用意ください。また、明細書も合わせてご用意ください。

3　未使用の受診票（妊婦健康診査、妊婦超音波検査、妊婦子宮頸がん検診、新生児聴覚検査）

既に使用した受診票は助成対象外です。未使用の受診票には何も記載せずに提出してください。既に名前等を記入してしまったときはそのままお持ちください。他区市町村から転入した方は他区市町村の未使用受診票を提出してください。受診票を紛失した場合は申請できません。

※注釈：東京都外からの転入により新生児聴覚検査受診票をお持ちでない場合は、申請時にお申し出ください。

4　母子健康手帳のコピー （1）表紙（2）妊婦健康診査の受診記録（妊娠中の経過）（3）新生児聴覚検査の記録

（1）は、母の氏名が記載されているものを提出してください。

（2）および（3）は、申請する健診・検査の記録や日付等が分かる部分をご用意ください。

5　母子健康手帳

申請済みの記録を行うため、母子健康手帳（原本）も必ずお持ちください。

※注釈：郵送の場合は、原本をご提出いただく必要はありません。コピーのみご提出をお願いいたします。

6　返信用封筒　※郵送での申請で、領収書の返却を希望する場合のみ

宛先を記入した返送物が入る大きさの封筒に必要料金分の切手を貼ったもの。

※注釈：郵便事故等の責任は負いかねますので、簡易書留や特定記録郵便分の切手の貼付をお勧めします。

窓口での申請

お近くの保健相談所または健康推進課（練馬区役所東庁舎6階）までご持参ください（平日の午前8時30分から午後5時15分まで）。

郵送での申請

〒176-8501　練馬区豊玉北6丁目12番1号

練馬区健康部健康推進課母子保健係あて

※注釈：郵便事故等の責任は負いかねますので、簡易書留や特定記録郵便分の切手の貼付をお勧めします。