助産所や東京都以外の医療機関で受診した場合の助成金申請

(1)健康課窓口で申請

母子健康手帳

未使用の受診票

受診の際に支払った費用の領収書と診療明細書の原本

振込先の銀行名・支店名・口座番号の控え（原則として、本人名義のもの）

印鑑（口座名義が本人以外の場合）

をお持ちのうえ、健康課(保健センター)窓口にて申請をお願いいたします。(申請書は健康課窓口にあります)

(2)郵送で申請

下記リンクより申請書をダウンロードし、記載例に従って必要事項を記入してください。

申請に必要なもの

記入済みの申請書

母子健康手帳の(1)「出生届出済証明」（2)「妊娠中の経過」(3)「検査の記録」(新生児聴覚検査の償還払いも希望される場合) のページのコピー

未使用の受診票

受診の際に支払った費用の領収書と診療明細書の原本

送付先

〒180-0001 武蔵野市吉祥寺北町4-8-10 武蔵野市立保健センター内 武蔵野市健康福祉部健康課 妊婦健康診査受診費用助成担当

領収書原本は、照合したのち交付(不交付)決定通知とあわせて返却します。

注意

母子健康手帳の「妊娠中の経過」ページに記載されている日付・医療機関名と領収書に記載されている日付・医療機関名が一致していないと対象になりません。

新生児聴覚検査の償還払いもご希望のかたは、同時に申請することができます。

税務署への医療費控除の申請を予定されている場合は、健康課に助成の申請を済ませてから税務署への申請を行ってください。先に医療費控除の手続きをされますと市の助成は受けられませんのでご注意ください。

海外での受診は対象になりません。